一、规划背景
慢性病是严重威胁我市居民健康的一类疾病，已成为影响经济社会发展的重大公共卫生问题。本规划所称慢性病主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经系统疾病等，其发生和流行与经济、社会、人口、行为、环境等因素密切相关。随着工业化、城镇化、人口老龄化进程不断加快，居民生活方式、生态环境、食品安全状况等对健康的影响逐步显现，慢性病发病、患病和死亡人数不断增多，群众慢性病疾病负担日益沉重。
慢性病影响因素的综合性、复杂性决定了防治任务的长期性和艰巨性。近年来，银川市委、市政府认真贯彻落实国家和自治区深化医药卫生体制改革的要求，着力推进环境整治、烟草控制、体育健身、慢性病防控等工作，初步形成了慢性病综合防治工作机制和防治服务网络，健康支持性环境持续改善，群众健康素养逐步提升，为制定实施慢性病防治中长期规划奠定了重要基础。
二、总体要求
（一）指导思想。
认真贯彻落实党的十九大精神，坚持“绿色、高端、和谐、宜居”城市发展理念，以“健康银川”为抓手，坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，加大疾病预防控制体系能力建设，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，实现由以治病为中心向以健康为中心的转变，促进全生命周期健康，提高居民健康期望寿命，为全面进入小康社会奠定坚实的健康基础。
（二）基本原则。
1.坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。
2.坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。
3.坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。
4.坚持分类指导。根据不同地区、不同人群慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥国家慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升各县（市）区慢性病防治水平。
（三）规划目标。
到2020年，慢性病防控支持性环境显著改善，因慢性病导致的过早死亡率有所降低，30岁—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素基本得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30岁—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。居民健康期望寿命逐步提高，有效控制慢性病疾病负担。
三、具体措施
（一）加强健康促进，提升全民健康素质。
1.开展慢性病防治全民教育。建立健全健康教育体系，普及健康科学知识，教育引导群众树立正确健康观。卫生计生部门组织专家编制科学实用的慢性病防治知识和信息指南，组织开展社会发布，广泛宣传合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等健康科普知识，规范慢性病防治健康科普管理。根据不同人群特点，采用多种形式开展有针对性的健康宣传教育，充分调动有威望的学者积极开展科学健康宣传。积极开展以流动人群、重点慢性病核心知识为重点的普及健康教育活动。深入推进全民健康素养促进行动、健康中国行、健康银川等活动，提升健康教育效果。到2025年，居民重点慢性病核心知识知晓率达到70%。
2.倡导健康文明的生活方式。贯彻零级预防理念，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护等健康知识和行为方式教育，实现慢性病预防工作的关口前移。鼓励机关、企事业单位开展工间健身和职工运动会、健步走、健康知识竞赛等活动，依托村（居）委会，组织志愿者、社会体育指导员、健康生活方式指导员等人群科学指导大众开展自我健康管理。发挥中医治未病优势，大力推广太极拳、五禽戏、八段锦等传统养生健身方法，开展群众性中医养生保健活动。推进全民健康生活方式行动，开展减盐、减油、减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼等“三减三健”专项行动。积极推进公共场所和室内工作场所控制吸烟工作，推动无烟场所建设。
（二）实施早诊早治，降低高危人群发病风险。
1.促进慢性病早期发现。各级各类医疗卫生机构全面实施35岁以上人群首诊测血压制度，发现高血压患者和高危人群，及时提供干预指导。不断加强基层医疗卫生机构慢性病高危人群发现能力，各社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院逐步提供血糖血脂检测、口腔预防保健、简易肺功能测定和大便隐血检测等服务。逐步将临床可诊断、治疗有手段、群众可接受、国家能负担的重点高发疾病筛检技术列为公共卫生措施。学校建立健全学生健康体检制度。强化健康体检规范化管理，推动上消化道癌、大肠癌、宫颈癌、脑卒中、心血管疾病等慢性病的机会性筛查。将血糖、血脂检测，血压、体重管理和口腔健康检查纳入常规体检内容，将肺功能检查和骨密度检测项目纳入35岁以上人群常规体检内容。推广老年人健康体检，对辖区60岁以上老年人，每年免费提供一次包括血尿便常规、肝肾功能、心电图、B超及颈动脉超声等较为齐全的健康体检，进行健康状况评估。
2.开展个性化健康干预。提高专业公共卫生机构和医疗机构戒烟干预能力，开设戒烟咨询热线，提供戒烟门诊服务。促进体医融合，在有条件的机构开设运动指导门诊，提供运动健康服务。社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院逐步开展超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估和干预指导，提供平衡膳食、身体活动、养生保健、体质辨识等咨询服务。鼓励慢性病患者和高危人群接种成本效益较好的肺炎、流感等疫苗。加大牙周病、龋病等口腔常见病干预力度，推广儿童局部用氟、窝沟封闭等口腔保健措施，到2025年，12岁儿童患龋率控制在30%以内。重视老年人常见慢性病、口腔疾病、心理健康的指导与干预。探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导于一体的职工健康管理服务。
（三）强化规范诊疗，提高治疗效果。
1.落实分级诊疗制度。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，积极推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性呼吸系统疾病等患者的分级诊疗，形成基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的合理就医秩序，建立健全慢性病患者治疗—康复—随访管理服务链。鼓励并逐步规范我市常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的慢性病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。完善双向转诊程序，重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。
2.提高诊疗服务质量。建设医疗质量管理与控制信息化平台，加强慢性病诊疗服务实时管理与控制，持续改进医疗质量和医疗安全。全面实施临床路径管理，规范诊疗行为，优化诊疗流程，努力缩短急性心脑血管疾病发病到就诊有效处理的时间，推广应用癌症个体化规范治疗方案，降低患者死亡率。基本实现同级医疗机构检查、检验结果互认。
（四）促进医防协同，实现全流程健康管理。
1.加强慢性病防治机构和队伍能力建设。发挥银川市疾病预防控制中心、银川市口腔医院（宁夏口腔疾病防治中心）、银川市妇幼保健院等市级公共卫生专业机构在政策咨询、监测评价、人才培养、技术指导等方面作用。加强公共卫生人才队伍建设，提高公共卫生机构人员编制、工资水平和经费标准。各县（市）区要指定具体的医疗机构承担行政区域内心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病防治的技术指导。二级以上医院要设立公共卫生科并配备公共卫生医师，履行公共卫生职责，做好慢性病防控工作。基层医疗卫生机构要根据工作实际，选派人员到上级专业公共卫生机构进行短期培训，提高服务能力，满足慢性病防治需求。
2.构建慢性病防治结合工作机制。疾病预防控制机构、医院和基层医疗卫生机构要建立健全分工协作、优势互补的合作机制。疾病预防控制机构负责开展慢性病及其危险因素监测和流行病学调查、综合防控干预策略与措施实施指导、防控效果考核评价；医院承担慢性病病例登记报告、危重急症病人诊疗工作并为基层医疗卫生机构提供技术支持；基层医疗卫生机构具体实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本医疗卫生服务。各类机构之间要建立信息共享与互联互通等协作机制，不断加强医防合作，着力推进慢性病防、治、管整体融合发展。
3.建立健康管理长效工作机制。明确政府、医疗卫生机构和家庭、个人等各方在健康管理方面的责任，完善健康管理服务内容和服务流程。逐步将符合条件的癌症、脑卒中等重大慢性病早诊早治适宜技术按规定纳入诊疗常规。探索通过政府购买服务等方式，鼓励企业、公益慈善组织、商业保险机构等参与慢性病高危人群风险评估、健康咨询和健康管理，培育以个性化服务、会员制经营、整体式推进为特色的健康管理服务产业。
（五）完善保障政策，切实减轻群众就医负担。
1.完善医保和救助政策。完善城乡居民医保门诊统筹等相关政策，探索医疗保险对基层医疗卫生机构门诊统筹管理实行按人头打包付费的模式，并完善不同级别医疗机构的门诊统筹诊疗服务医保报销差异化支付政策，推动慢性病防治工作重心下移、资源下沉。发展多样化健康保险服务，鼓励有资质的商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，开展各类慢性病相关保险经办服务。按规定对符合条件的患慢性病的城乡低保对象、特困人员实施医疗救助。鼓励基金会等公益慈善组织将优质资源向贫困地区和农村延伸，开展对特殊人群的医疗扶助。
2.保障药品供应。进一步完善基本药物目录，加强二级以上医院与基层医疗卫生机构用药衔接，基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，配备使用一定数量或比例的非基本用药，逐步增至30%以上，提高基层的药物可及性，推动患者首诊在基层工作发展。老年慢性病患者可以由家庭签约医生开具慢性病长期药品处方，发挥中医药在慢性病防治中的优势和作用，探索以多种方式满足患者用药需求。
（六）控制危险因素，营造健康支持性环境。
1.建设健康的生产生活环境。推动绿色清洁生产，改善作业环境，严格控制尘毒危害，强化职业病防治，整洁城乡卫生，优化人居环境，加强文化、科普、园林、体育、环保等公共服务设施建设。积极开展健康社区、健康单位、健康餐厅（食堂）建设，营造健康支持性环境氛围。建设健身步道、以健康为主题的体育公园等全民健身环境，提高各类公共体育设施开放程度和利用率，推动有条件的学校体育场馆设施在课后和节假日对公众有序开放，形成覆盖城乡、比较健全的全民健身服务体系，推动全民健身和全民健康深度融合。坚持绿色发展理念，强化环境保护和监管，落实大气、水、土壤污染防治行动计划，实施污染物综合控制，持续改善环境空气质量、饮用水水源水质和土壤环境质量。建立健全环境与健康监测、调查、风险评估制度，降低环境污染对健康的影响。
2.完善政策环境。履行《烟草控制框架公约》，推动修订《银川市公共场所控制吸烟条例》，加大控烟执法力度，提高控烟成效。党政机关领导干部要带头在公共场所禁烟，开展无烟单位建设，逐步实现室内公共场所、工作场所全面禁烟。严格执行不得向未成年人出售烟酒的有关法律规定，减少居民有害饮酒。加强食品安全和饮用水安全保障工作，倡导膳食多样化，推行营养标签，引导企业生产销售、消费者科学选择营养健康食品。
3.推动慢性病综合防控示范区创新发展。以国家和自治区级慢性病综合防控示范区建设为抓手，实现以县（市）区为单位自治区级慢性病综合防控示范区全覆盖，积极争创国家级慢性病综合防控示范区。示范区建设要紧密结合卫生城镇创建和健康城镇建设要求，与分级诊疗、家庭医生签约服务相融合，在强化政府主体责任、落实各部门工作职责、提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务等方面发挥示范引领作用，带动全市慢性病防治管理水平整体提升。到2025年，全市国家级慢性病综合防控示范区的县（区）级覆盖率达到50%以上。
（七）统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。
1.动员社会力量开展防治服务。鼓励、引导、支持社会力量举办的医疗、体检、养老和养生保健机构以及基金会等公益慈善组织、商业保险机构、行业协会学会、互联网企业等通过竞争择优的方式，参与所在区域医疗服务、健康管理与促进、健康保险以及相关慢性病防治服务，不断创新服务模式，促进覆盖全生命周期、内涵丰富、结构合理的健康服务业体系发展。建立多元化资金筹措机制，拓宽慢性病防治公益事业投融资渠道，鼓励社会资本投向慢性病防治服务和社区康复等领域。
2.促进医养融合发展。促进慢性病全程防治管理服务与居家、社区、机构养老紧密结合。深入养老机构、社区和居民家庭，开展老年保健、老年慢性病防治和康复护理，维护和促进老年人健康。支持有条件的养老机构设置医疗机构，有条件的二级以上综合医院和中医医院设置老年病科，增加老年病床数量，为老年人就医提供优先便利服务。加快推进面向养老机构的远程医疗服务试点。鼓励基层医疗卫生机构与老年人家庭建立签约服务关系，开展上门诊视、健康查体、健康管理、养生保健等服务。
3.推动互联网创新成果应用。促进“互联网+医疗健康”与健康产业融合，发展智慧健康产业，探索慢性病健康管理服务新模式。结合银川市慢性病管理现状，引入银川航信景联互联网医院开展高血压O2O和糖尿病MDM管理模式，航信景联作为第三方公司提供健康管理师，根据患者需求提供智能终端监测、家庭医生监控指导、在线咨询随访、全科专科联动、上门随访送药、远程诊疗技术、预约挂号转诊、健康知识讲座、全程跟踪管理等个性化的慢性病线上线下管理新模式，同时通过远程医疗服务平台建立银川市二级及以上医疗机构与基层医疗卫生服务机构协同共管慢性病的机制，构建新型慢性病管理体系，促进慢性病工作重心下移和资源下沉，更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。
（八）增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。
1.完善监测评估体系。整合单病种、单因素慢性病及其危险因素监测信息，实现相关系统互联互通。落实死因监测和肿瘤登记报告制度，完善国家、自治区、市和县（市）区慢性病与营养监测信息网络报告机制，逐步实现重点慢性病发病、患病、死亡和危险因素信息实时更新，定期发布慢性病相关监测信息。基本摸清行政区域内主要慢性病状况、影响因素和疾病负担。积极开展营养和慢性病危险因素健康干预与疾病管理队列研究。加强信息分析与利用，掌握慢性病流行规律及特点，确定主要健康问题，为制定慢性病防治政策与策略提供循证依据。加强水、土壤、空气、工作场所环境质量以及农产品质量安全监测，逐步实现跨行业跨部门跨层级的监测信息互联互通，动态实施环境、食物等因素与健康的风险评估与预警。
2.推动科技成果转化和适宜技术应用。统筹优势力量，加强慢性病预防干预、诊疗康复研究，重点突破精准医疗、“互联网+医疗健康”、大数据等应用的关键技术，支持基因检测等新技术、新产品在慢性病防治领域推广应用。针对中医药具有优势的慢性病病种，总结有效的慢性病中医健康干预和治疗方案进行推广应用。在专业人才培养、信息沟通与共享、防治技术、能力建设等方面积极参与国内外慢性病防治交流与合作。结合我市重点慢性病防治需求，遴选成熟有效的慢性病预防、诊疗、康复保健适宜技术，加快成果转化和应用推广。
四、保障措施
（一）强化组织领导。各县（市）区要将慢性病防治作为健康银川建设和深化医药卫生体制改革的重点内容，纳入地方重要民生工程，确定工作目标和考核指标，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，强化组织实施，建立健全慢性病防治工作协调机制，定期研究解决慢性病防治工作中的重大问题。
（二）落实部门责任。卫生计生部门要会同有关部门共同组织实施本规划并开展监督评估。发展改革部门要将慢性病防治列入经济社会发展规划，加强慢性病防治能力建设。财政部门要按照政府卫生投入政策要求落实相关经费。人力资源社会保障部门和卫生计生部门要进一步完善门诊相关保障政策和支付机制，发挥医保控费作用。银川市儿童免疫工作和重大疾病防控领导小组办公室要发挥统筹协调作用，推动教育、科技、经济和信息化、民政、环境保护、住房城乡建设、农牧、商务、新闻出版广电、体育、安监、市场监督管理（食品药监）等部门履行职责，形成慢性病防治工作合力。
（三）加强人才培养。完善有利于人才培养使用的政策措施，加强健康教育、健康管理、医疗、公共卫生、护理、康复及中医药等领域人才培养。加强对医学生慢性病防治相关知识和能力的教育培养，支持高校设立健康促进、健康管理等相关专业，加强有针对性的继续医学教育，着力培养慢性病防治复合型、实用型人才。完善专业技术职称评定制度，促进人才成长发展和合理流动。
（四）营造良好氛围。各地要广泛宣传党和国家关于维护促进人民健康的重大战略思想和方针政策，宣传实施慢性病综合防控战略的重大意义、目标任务和策略措施。要加强正面宣传、舆论监督、科学引导和典型报道，增强社会对慢性病防治的普遍认知，形成全社会关心支持慢性病防治的良好氛围。
五、督导与评估
市政府各相关部门要严格按照规划工作职责，抓好贯彻落实，及时掌握工作进展，定期交流信息，联合开展督查和效果评价，2020年对规划实施情况进行中期评估，2025年组织规划实施的终期评估。各县（市）区要建立监督评价机制，定期组织开展规划实施进度和效果评价，将规划实施情况作为政府督查督办的重要事项，推动各项规划目标任务落实。
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